Gegevens van diegene die de klacht indient:

Naam:                               ……………………………………………………………………………….……

Adres:                               ……………………………………………………………………………….……

Telefoonnummer:              ……………………………………………………………………………….……

E-mail adres:                    ……………………………………………………………………………….……

Gegevens van het kind:

Naam:                               ……………………………………………………………………………….……

Geboortedatum:               ……………………………………………………………………………….……

Datum waarop de gebeurtenis plaatsvond:              …………………………………………..………..

Datum waarop brief is opgesteld/verzonden:              …………………………………….………………

Feitelijke omschrijving van de gebeurtenis waarover deze klacht wordt ingediend:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

De reden / het doel waarom hierover een klacht wordt ingediend:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Een beschrijving van de handelingen die de klager reeds heeft ondernomen om tot  oplossing te komen:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Ondertekening door ouder/verzorger / indiener klacht:

Naam:                 ………………………………………………

Datum:                ………………………………………………     

Plaats:              ………………………………………………..

Handtekening: ………………………………………………       

Nuna Kinderopvang registratienummer………………..…  (in te vullen door locatiemanager)